Il sottoscritto nato a .................................................... il ................................. .............

residente a ................................................... in Via ........................................n° .................

Nella sua veste di legale rappresentante della Società............................................

con la presente

CHIEDE

La disponibilità del palazzetto dello Sport per lo svolgimento di una manifestazione denominata …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

in merito comunica le seguenti informazioni

Data svolgimento ……………………………………………………

Orario richiesto di apertura/chiusura ……………………………………………………

Presenza Pubblico: si  - no; se si Persone attese …………...... (max 648)

Utilizzo tabellone elettronico si  - no

(barrare le voci interessate)

SI IMPEGNA

A non far entrare sul parquet del palazzetto Persone prive di calzature da ginnastica.A rifondere ogni eventuale danno cagionato in occasione dell'utilizzo alle Persone presenti o partecipanti, alla struttura ed ai suoi beni/attrezzi.

Il Dichiarante

.....................................

(Luogo, data)

..........………

Il sottoscritto dichiara di essere informato in merito alla raccolta dei dati personali da parte dell’Ente ex art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196

………….. ……………..

I dati personali raccolti verranno utilizzati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali (art. 18 D. Lgs. 30.06.2003 n. 196).

MAGGIORI INFORMAZIONI :