Spett.le

Ufficio Sport

del Comune di Imperia

Viale Matteotti 157

18100 IMPERIA

Oggetto: richiesta rilascio tessera per accesso al campo di atletica “A. Lagorio” di Borgo Prino.

Io sottoscritto/a………………………………………….nato/a a…………………………………… il………………………… e residente a ……………………… in  Via………………………………..

n. tel……………………….. chiedo di poter accedere al campo di atletica “A. Lagorio” di Borgo Prino per allenamenti.

Dichiaro:

_ * di essere tesserato per la Società Sportiva ……………………………….e pertanto di essere in possesso di certificato medico-sportivo per attività agonistica, che allego in copia;

_ * di essere in possesso di certificato del medico curante attestante buone condizioni di salute, che allego in copia.

_ di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196 in merito all’utilizzo dei dati identificativi rilasciati.

Lì,

Firma

N.B.: * (barrare la voce che interessa).

I dati personali raccolti verranno utilizzati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali (art. 18 D. Lgs. 30/06/2003 n. 196)